WEB問診票|港区・乃木坂で口腔内のトータルケアを行なう歯医者 LINO DENTAL OFFICE リノ デンタル オフィス 

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歯科問診票

当医院は、あなたの健康状態を知り、安全な歯科治療に努めたいと考えています。
下記質問へのご回答をお願いいたします。

氏名【必須】
性別【必須】
生年月日【必須】
現住所【必須】
郵便番号
都道府県
電話番号【必須】
メールアドレス【必須】
歯について

いかがなさいましたか?

( )
( )

今回より前に歯科治療を受けたことはありますか?

で、
⇒現在は、
歯以外の病気について

通院中・治療中の病気はありますか?( )

( )
( )

過去に治療した病気等あればこちらにご記入ください。

お薬・治療状況について

現在服用中のお薬はありますか?( )

① 服用中のお薬がある方、お薬手帳またはお薬をお持ちですか?

お持ちでない方はお薬の名前を教えてください

② ペースメーカーをご使用されていますか? 

お身体の状態について

生活の中で気になるお身体の状態を教えてください。

① 歯科治療中に気分が悪くなったことがありますか?

② 怪我をした時に血が止まりにくかったことがありますか?

③ アレルギーはありますか?

→はい・疑いありの場合
)

④ 妊娠・授乳中ですか?

生活習慣について

生活習慣について教えてください。

① 歯磨きについて

【時間帯】
【1回の時間】
)程度
【使うもの】
( )

② 喫煙習慣

治療のご希望について

ご希望の治療を教えてください。

当医院へのご要望など

ご来院いただきありがとうございます。来院の動機を教えてください。

(紹介元:

当医院へのご要望がありましたら教えてください

プライバシーポリシー

個人情報について

当院は、患者さまに当院のサービスに関する情報を提供するため、患者さまのお名前・住所・生年月日・性別・電話番号・e-mailアドレスといった個人情報を、患者さまよりご提供いただきます。また患者さまは、患者さまのご要望に則した情報を提供する等の目的で、これら以外の個人情報をお伺いする場合がありますが、この場合は一部の必須項目を除き、患者さまご自身の選択で情報提供いただくものです。

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